廣州出新政：試行高齡重度失能老年人照護(hù)商業(yè)保險(xiǎn)

日前，廣州市正式印發(fā)《廣州市高齡重度失能老年人照護(hù)商業(yè)保險(xiǎn)實(shí)施方案(試行)》。《方案》指出，通過試行高齡重度失能老年人照護(hù)商業(yè)保險(xiǎn)，在現(xiàn)有長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度和照護(hù)服務(wù)體系基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善高齡重度失能老年人照顧保障制度，構(gòu)建全覆蓋、多層次、多支撐、多主體的高齡重度失能老年人長(zhǎng)期護(hù)理保障體系。

高齡重度失能老年人照護(hù)商業(yè)保險(xiǎn)是采用風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的商業(yè)保險(xiǎn)模式，通過公開招投標(biāo)向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)采購(gòu)服務(wù)，為本市符合條件的高齡重度失能老年人享受基本生活照料、與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)提供基本保障的制度。

享受高齡重度失能老年人照護(hù)商業(yè)保險(xiǎn)保障人群應(yīng)當(dāng)同時(shí)符合以下條件：

(一)參加廣州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、具有廣州市戶籍且年滿80周歲及以上;

(二)居住在本市行政區(qū)域內(nèi)，已與本方案第七條規(guī)定的定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議;

(三)因年老、疾病、傷殘等原因，生活完全不能自理已達(dá)或預(yù)期將達(dá)六個(gè)月以上，病情基本穩(wěn)定，日常生活活動(dòng)能力評(píng)定(Barthel指數(shù)評(píng)定量表)不高于40分(含40分)，或經(jīng)本市二級(jí)以上(含二級(jí))社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的精神專科醫(yī)院或綜合性醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科診斷為癡呆癥(中、重度)且參保人員日常生活活動(dòng)能力評(píng)定(Barthel指數(shù)評(píng)定量表)不高于60分(含60分)。

有下列情形之一的不予受理高齡重度失能老年人照護(hù)商業(yè)保險(xiǎn)申請(qǐng)：

(一)患有急需治療的各種危重疾病，病情不穩(wěn)定的;

(二)患有重度精神類疾病的;

(三)參保人員出現(xiàn)高齡重度失能老年人照護(hù)商業(yè)保險(xiǎn)資金不予支付情形的;

(四)距上次評(píng)估不通過結(jié)果作出之日起不足半年，且參保人員病情及日常生活活動(dòng)能力無明顯變化的。

《方案》指出，高齡重度失能老年人照護(hù)商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦模式采用風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的商業(yè)保險(xiǎn)模式進(jìn)行。且其最低賠付率不低于85%，實(shí)際賠付率(不含管理、場(chǎng)地、人力等運(yùn)營(yíng)成本，下同)低于85%部分，直接抵扣第二年費(fèi)用。實(shí)際賠付率超過100%且低于或等于105%部分，由商業(yè)保險(xiǎn)公司自行負(fù)擔(dān);超過105%部分，由財(cái)政和商業(yè)保險(xiǎn)公司按5:5比例負(fù)擔(dān)，其中財(cái)政負(fù)擔(dān)部分由市、區(qū)財(cái)政按現(xiàn)行市對(duì)區(qū)的財(cái)政體制承擔(dān)。

對(duì)于高齡重度失能老年人照護(hù)商業(yè)保險(xiǎn)的保障范圍。《方案》指出，屬于高齡重度失能老年人照護(hù)商業(yè)保險(xiǎn)資金支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的基本生活照料費(fèi)用及經(jīng)核定的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用，在扣除其他保障制度(社保、第三方資助等)已支付待遇后，居家護(hù)理按照85%的比例予以支付，機(jī)構(gòu)護(hù)理按照70%的比例予以支付，不設(shè)起付線，高齡重度失能老年人照護(hù)商業(yè)保險(xiǎn)資金每人每月最高支付500元。對(duì)于符合長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)項(xiàng)目清單的服務(wù)項(xiàng)目，定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)在與失能人員結(jié)算時(shí)應(yīng)采取直接減免方式結(jié)算。

而其支付范圍為長(zhǎng)期失能人員按照失能等級(jí)對(duì)應(yīng)的照護(hù)內(nèi)容，接受照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的符合長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)項(xiàng)目清單的服務(wù)項(xiàng)目，所發(fā)生的與基本照護(hù)服務(wù)相關(guān)的服務(wù)費(fèi)，納入高齡重度失能老年人照護(hù)商業(yè)保險(xiǎn)資金支付。

《方案》指出，市醫(yī)療保障局長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的協(xié)議定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)和經(jīng)市衛(wèi)生健康委、民政局確定的試點(diǎn)護(hù)理站，全部列入高齡重度失能老年人照護(hù)商業(yè)保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)。此外，以下機(jī)構(gòu)也可進(jìn)入定點(diǎn)機(jī)構(gòu)目錄：

(一)經(jīng)依法登記并經(jīng)民政部門備案，且具有內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療合作協(xié)議的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。

(二)在民政部門或市場(chǎng)監(jiān)管部門注冊(cè)登記的具有“護(hù)理服務(wù)”“養(yǎng)護(hù)服務(wù)”“養(yǎng)老服務(wù)”業(yè)務(wù)范圍的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)、家庭服務(wù)機(jī)構(gòu)。

(三)經(jīng)衛(wèi)生健康行政管理部門許可的社區(qū)護(hù)理站。

據(jù)了解，本方案自2019年4月1日起施行，有效期3年。可以預(yù)見的是，高齡重度失能老年人照護(hù)商業(yè)保險(xiǎn)的正式啟動(dòng)，必將帶動(dòng)廣州地區(qū)居家護(hù)理產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，也必將再一次減輕廣州地區(qū)需要長(zhǎng)期照護(hù)的老年人的照護(hù)成本。

附《方案》全文

廣州市高齡重度失能老年人照護(hù)商業(yè)保險(xiǎn)實(shí)施方案(試行)

為貫徹落實(shí)《廣州市人民政府關(guān)于印發(fā)2018年市政府工作報(bào)告部署工作責(zé)任分工的通知》(穗府〔2018〕5號(hào))和《廣州市人民政府關(guān)于加快養(yǎng)老服務(wù)業(yè)綜合改革的實(shí)施意見》(穗府〔2015〕27號(hào))，試行高齡重度失能老年人照護(hù)商業(yè)保險(xiǎn)，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，構(gòu)建完善失能老年人照顧服務(wù)體系，提升老年人幸福感獲得感安全感，現(xiàn)就我市高齡重度失能老年人照護(hù)商業(yè)保險(xiǎn)制定如下方案：

一、總體要求

(一)指導(dǎo)思想。以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，認(rèn)真貫徹落實(shí)黨的十九大報(bào)告中關(guān)于“積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，構(gòu)建養(yǎng)老、孝老、敬老政策體系和社會(huì)環(huán)境，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，加快老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展”的相關(guān)精神，深入貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記對(duì)廣東“四個(gè)走在全國(guó)前列”的重要要求和視察廣東重要講話精神，按照國(guó)家、省、市的工作部署，突出抓重點(diǎn)補(bǔ)短板強(qiáng)弱項(xiàng)，試行高齡重度失能老年人照護(hù)商業(yè)保險(xiǎn)，完善高齡重度失能老年人照顧服務(wù)體系，提高高齡重度失能老年人長(zhǎng)期護(hù)理保障水平，提升老年人幸福感獲得感安全感。

(二)工作目標(biāo)。通過試行高齡重度失能老年人照護(hù)商業(yè)保險(xiǎn)，在現(xiàn)有長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度和照護(hù)服務(wù)體系基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善高齡重度失能老年人照顧保障制度，構(gòu)建全覆蓋、多層次、多支撐、多主體的高齡重度失能老年人長(zhǎng)期護(hù)理保障體系，促進(jìn)我市養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展，為全國(guó)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)綜合改革試點(diǎn)、中央財(cái)政支持居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)改革試點(diǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)工作提供經(jīng)驗(yàn)。

二、基本原則

(一)制度銜接，整合資源。高齡重度失能老年人照護(hù)商業(yè)保險(xiǎn)在覆蓋人群、經(jīng)辦服務(wù)、需求評(píng)估等方面與市醫(yī)療保障局長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)相銜接，在信息系統(tǒng)、服務(wù)體系等方面與市民政局現(xiàn)有資源以及社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系相整合。

(二)保障基本，責(zé)任共擔(dān)。堅(jiān)持全覆蓋、保基本、可持續(xù)原則，將符合本方案規(guī)定條件的高齡重度失能老年人全部納入范圍，保障內(nèi)容以基本生活照料及醫(yī)療照料為主，科學(xué)設(shè)定月度人均支付限額、支付比例和風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)機(jī)制，營(yíng)造政府、商業(yè)保險(xiǎn)公司與家庭和個(gè)人共建共治共享格局。

(三)以收定支，費(fèi)用可控。量入為出，精準(zhǔn)測(cè)算并科學(xué)設(shè)定覆蓋人群范圍及待遇標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格評(píng)估，對(duì)納入保障范圍人員進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，避免資金和資源浪費(fèi)，保證資金整體支出可控。

(四)管辦分離，專業(yè)服務(wù)。政府監(jiān)管和服務(wù)經(jīng)辦分離、經(jīng)辦服務(wù)與照護(hù)服務(wù)分離，由市民政局通過購(gòu)買服務(wù)方式引入商業(yè)保險(xiǎn)公司承擔(dān)具體經(jīng)辦服務(wù)，引入專業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)為保障對(duì)象提供照護(hù)服務(wù)，市民政局負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)管。

三、保障模式

高齡重度失能老年人照護(hù)商業(yè)保險(xiǎn)是采用風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的商業(yè)保險(xiǎn)模式，通過公開招投標(biāo)向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)采購(gòu)服務(wù)，為本市符合條件的高齡重度失能老年人享受基本生活照料、與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)提供基本保障的制度。

(一)運(yùn)作模式。高齡重度失能老年人照護(hù)商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦模式采用風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的商業(yè)保險(xiǎn)模式進(jìn)行。市民政局以購(gòu)買服務(wù)方式通過公開招投標(biāo)向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)采購(gòu)服務(wù)，簽訂服務(wù)合同，并在合同中明確雙方權(quán)利義務(wù)、違約責(zé)任以及本方案的各項(xiàng)規(guī)定。市民政局作為管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)授權(quán)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督管理;商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為市民政局授權(quán)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)具體經(jīng)辦工作，承擔(dān)運(yùn)營(yíng)成本及運(yùn)營(yíng)結(jié)果，并按照合同約定承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。

高齡重度失能老年人照護(hù)商業(yè)保險(xiǎn)設(shè)定最低賠付率不低于85%，實(shí)際賠付率(不含管理、場(chǎng)地、人力等運(yùn)營(yíng)成本，下同)低于85%部分，直接抵扣第二年費(fèi)用(高齡重度失能老年人照護(hù)商業(yè)保險(xiǎn)期結(jié)束后實(shí)際賠付率低于85%部分退回市財(cái)政)。實(shí)際賠付率超過100%且低于或等于105%部分，由商業(yè)保險(xiǎn)公司自行負(fù)擔(dān);超過105%部分，由財(cái)政和商業(yè)保險(xiǎn)公司按5:5比例負(fù)擔(dān)，其中財(cái)政負(fù)擔(dān)部分由市、區(qū)財(cái)政按現(xiàn)行市對(duì)區(qū)的財(cái)政體制承擔(dān)。上述條件納入招標(biāo)采購(gòu)文件條款，具體條件以招標(biāo)結(jié)果為準(zhǔn)。

(二)資金分擔(dān)。高齡重度失能老年人照護(hù)商業(yè)保險(xiǎn)所需資金(含實(shí)際賠付率超過105%由財(cái)政和商業(yè)保險(xiǎn)公司按5:5比例負(fù)擔(dān)的部分)，由市、區(qū)財(cái)政按現(xiàn)行市對(duì)區(qū)的財(cái)政體制承擔(dān)。

市、區(qū)財(cái)政所需的服務(wù)資助資金總額，由市民政局統(tǒng)一按規(guī)定和程序納入該局部門預(yù)算，統(tǒng)一招標(biāo)預(yù)撥市民政局授權(quán)經(jīng)辦機(jī)構(gòu);各區(qū)應(yīng)負(fù)擔(dān)的資助資金由各區(qū)財(cái)政專項(xiàng)上解市財(cái)政。每年10月底前市民政局、財(cái)政局應(yīng)提前通知各區(qū)將下一年度區(qū)承擔(dān)的資金編入?yún)^(qū)財(cái)政預(yù)算。

四、保障人群

享受高齡重度失能老年人照護(hù)商業(yè)保險(xiǎn)保障人群應(yīng)當(dāng)同時(shí)符合以下條件：(一)參加廣州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、具有廣州市戶籍且年滿80周歲及以上;(二)居住在本市行政區(qū)域內(nèi)，已與本方案第七條規(guī)定的定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議;(三)因年老、疾病、傷殘等原因，生活完全不能自理已達(dá)或預(yù)期將達(dá)六個(gè)月以上，病情基本穩(wěn)定，日常生活活動(dòng)能力評(píng)定(Barthel指數(shù)評(píng)定量表)不高于40分(含40分)，或經(jīng)本市二級(jí)以上(含二級(jí))社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的精神專科醫(yī)院或綜合性醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科診斷為癡呆癥(中、重度)且參保人員日常生活活動(dòng)能力評(píng)定(Barthel指數(shù)評(píng)定量表)不高于60分(含60分)。

有下列情形之一的不予受理高齡重度失能老年人照護(hù)商業(yè)保險(xiǎn)申請(qǐng)：(一)患有急需治療的各種危重疾病，病情不穩(wěn)定的;(二)患有重度精神類疾病的;(三)參保人員出現(xiàn)高齡重度失能老年人照護(hù)商業(yè)保險(xiǎn)資金不予支付情形的;(四)距上次評(píng)估不通過結(jié)果作出之日起不足半年，且參保人員病情及日常生活活動(dòng)能力無明顯變化的。

五、保障標(biāo)準(zhǔn)

屬于高齡重度失能老年人照護(hù)商業(yè)保險(xiǎn)資金支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的基本生活照料費(fèi)用及經(jīng)核定的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用，在扣除其他保障制度(社保、第三方資助等)已支付待遇后，居家護(hù)理按照85%的比例予以支付，機(jī)構(gòu)護(hù)理按照70%的比例予以支付，不設(shè)起付線，高齡重度失能老年人照護(hù)商業(yè)保險(xiǎn)資金每人每月最高支付500元。對(duì)于符合長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)項(xiàng)目清單的服務(wù)項(xiàng)目，定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)在與失能人員結(jié)算時(shí)應(yīng)采取直接減免方式結(jié)算。

已經(jīng)享受《廣州市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣州市社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)管理辦法的通知》(穗府辦規(guī)〔2016〕16號(hào))第二十六條、二十七條服務(wù)資助的服務(wù)對(duì)象，可依照本方案同時(shí)享受高齡重度失能老年人照護(hù)商業(yè)保險(xiǎn)。

已經(jīng)按照《廣州市人民政府關(guān)于全面深化公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)改革的意見》(穗府函〔2016〕127號(hào))、《廣州市特殊困難老年人入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)資助辦法》(穗民規(guī)字〔2016〕10號(hào))、《廣州市發(fā)展改革委廣州市財(cái)政局廣州市民政局關(guān)于規(guī)范我市養(yǎng)老服務(wù)收費(fèi)問題的通知》(穗發(fā)改規(guī)字〔2017〕7號(hào))等規(guī)定，免費(fèi)入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的“三無”老年人、五保對(duì)象老年人和按照我市城鎮(zhèn)最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)收取基本養(yǎng)老服務(wù)收費(fèi)的低保、低收入困難家庭的失能、高齡老人，不能同時(shí)享受高齡重度失能老年人照護(hù)商業(yè)保險(xiǎn)。

六、支付范圍

長(zhǎng)期失能人員按照失能等級(jí)對(duì)應(yīng)的照護(hù)內(nèi)容，接受照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的符合長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)項(xiàng)目清單的服務(wù)項(xiàng)目，所發(fā)生的與基本照護(hù)服務(wù)相關(guān)的服務(wù)費(fèi)，納入高齡重度失能老年人照護(hù)商業(yè)保險(xiǎn)資金支付。

長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)項(xiàng)目清單按照《廣州市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基本生活照料服務(wù)項(xiàng)目》、《廣州市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目》執(zhí)行，其中基本生活照料服務(wù)項(xiàng)目已列入《廣州市社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目清單與指導(dǎo)參考價(jià)》的按照參考價(jià)支付，未列入的按照實(shí)際價(jià)格支付;醫(yī)療護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目按照市價(jià)格行政主管部門核定的價(jià)格執(zhí)行。高齡重度失能老年人照護(hù)商業(yè)保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)不得以管理費(fèi)等名義克扣高齡重度失能老年人照護(hù)商業(yè)保險(xiǎn)資金或另行向服務(wù)對(duì)象收取費(fèi)用。

屬于應(yīng)當(dāng)從社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)等其他社會(huì)保險(xiǎn)或社會(huì)福利制度支付的費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)由第三人依法負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，參保人員住院、急診留觀期間或在非長(zhǎng)護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用，超出支付范圍的費(fèi)用，以及法律法規(guī)規(guī)定的其他不予支付的費(fèi)用，高齡重度失能老年人照護(hù)商業(yè)保險(xiǎn)資金不予支付。

七、服務(wù)機(jī)構(gòu)

市醫(yī)療保障局長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的協(xié)議定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)和經(jīng)市衛(wèi)生健康委、民政局確定的試點(diǎn)護(hù)理站，全部列入高齡重度失能老年人照護(hù)商業(yè)保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)。視實(shí)際服務(wù)需要，市民政局可聯(lián)合市醫(yī)療保障局公開遴選符合《廣州市人力資源和社會(huì)保障局廣州市民政局廣州市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)關(guān)于印發(fā)<廣州市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)協(xié)議定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法>的通知》(穗人社規(guī)字〔2018〕1號(hào))第七條規(guī)定的以下服務(wù)機(jī)構(gòu)，納入定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)。

(一)經(jīng)依法登記并經(jīng)民政部門備案，且具有內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療合作協(xié)議的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。

(二)在民政部門或市場(chǎng)監(jiān)管部門注冊(cè)登記的具有“護(hù)理服務(wù)”“養(yǎng)護(hù)服務(wù)”“養(yǎng)老服務(wù)”業(yè)務(wù)范圍的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)、家庭服務(wù)機(jī)構(gòu)。

(三)經(jīng)衛(wèi)生健康行政管理部門許可的社區(qū)護(hù)理站。

市民政局、市民政局授權(quán)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、高齡重度失能老年人照護(hù)商業(yè)保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂三方協(xié)議，約定高齡重度失能老年人照護(hù)服務(wù)管理內(nèi)容和要求、費(fèi)用結(jié)算、信息系統(tǒng)管理、監(jiān)督檢查及違約責(zé)任等內(nèi)容。

八、服務(wù)程序

(一)資格申請(qǐng)。高齡重度失能老年人照護(hù)商業(yè)保險(xiǎn)的重度失能人員需先與高齡重度失能老年人定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)建立服務(wù)關(guān)系，再通過定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)向市民政局授權(quán)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出待遇申請(qǐng)。

(二)評(píng)估鑒定。由區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)指導(dǎo)中心委托的第三方專業(yè)評(píng)估機(jī)構(gòu)依據(jù)日常生活活動(dòng)能力評(píng)定(Barthel指數(shù)評(píng)定量表)評(píng)估，評(píng)估通過后提交市民政局授權(quán)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織評(píng)審專家集中審定。第三方專業(yè)評(píng)估機(jī)構(gòu)評(píng)估費(fèi)用按照《廣州市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣州市社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)管理辦法的通知》(穗府辦規(guī)〔2016〕16號(hào))第二十一條執(zhí)行，評(píng)估結(jié)果有效期為一年，有效期屆滿需重新評(píng)估。集中審定評(píng)審專家從廣州市長(zhǎng)期護(hù)理需求鑒定評(píng)估專家?guī)熘谐槿。瑒趧?wù)費(fèi)按照《關(guān)于印發(fā)廣東省政府采購(gòu)評(píng)審專家勞務(wù)報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)的通知》(粵財(cái)采購(gòu)〔2017〕1號(hào))執(zhí)行，由市民政局授權(quán)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)。經(jīng)評(píng)審專家集中審定，日常生活活動(dòng)能力評(píng)定(Barthel指數(shù)評(píng)定量表)結(jié)果低于20分的，評(píng)估結(jié)果有效期為兩年。

(三)費(fèi)用申報(bào)。定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)于每月1-8日將上月參保人員記賬的高齡重度失能老年人照護(hù)商業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)用通過信息系統(tǒng)匯總并向市民政局授權(quán)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)，紙質(zhì)報(bào)表同步報(bào)送至市民政局授權(quán)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)如實(shí)填報(bào)有關(guān)結(jié)算報(bào)表，不得虛報(bào)、多報(bào)護(hù)理費(fèi)用，不得將護(hù)理計(jì)劃中未實(shí)施的費(fèi)用提前申報(bào)結(jié)算。

(四)待遇支付。市民政局授權(quán)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)于結(jié)算報(bào)表受理期結(jié)束后15個(gè)工作日內(nèi)完成審核結(jié)算工作，并將符合規(guī)定的高齡重度失能老年人照護(hù)商業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)用通過專戶撥付給定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)。

(五)待遇終止。享受高齡重度失能老年人照護(hù)商業(yè)保險(xiǎn)服務(wù)的人員戶籍或居住地不在本市，或評(píng)估結(jié)果有效期屆滿但未按規(guī)定申請(qǐng)?jiān)u估的，或經(jīng)評(píng)估不符合待遇享受標(biāo)準(zhǔn)或者死亡的，定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)、市民政局授權(quán)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)立即報(bào)告上級(jí)主管部門，并辦理高齡重度失能老年人照護(hù)商業(yè)保險(xiǎn)待遇終止手續(xù)。

享受高齡重度失能老年人照護(hù)商業(yè)保險(xiǎn)服務(wù)的人員入住醫(yī)院并開始享受其他社會(huì)保險(xiǎn)待遇時(shí)，定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)辦理高齡重度失能老年人照護(hù)商業(yè)保險(xiǎn)待遇暫停手續(xù)，出院后方可繼續(xù)享受高齡重度失能老年人照護(hù)商業(yè)保險(xiǎn)待遇。

九、信息系統(tǒng)

前期由市民政局授權(quán)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)利用自身已有或?qū)ｉT開發(fā)的信息系統(tǒng)運(yùn)營(yíng)，并按照要求接入廣州市為老服務(wù)綜合信息管理平臺(tái)。視情況逐步開發(fā)完善廣州市為老服務(wù)綜合信息管理平臺(tái)，新模塊開發(fā)完成后，利用該平臺(tái)進(jìn)行項(xiàng)目運(yùn)行，原有數(shù)據(jù)全部導(dǎo)入該平臺(tái)。

市民政局應(yīng)當(dāng)每半年組織承辦高齡重度失能老年人照護(hù)商業(yè)保險(xiǎn)的信息系統(tǒng)與市民政局信息系統(tǒng)進(jìn)行對(duì)碰，通過技術(shù)手段防止重復(fù)、冒名、虛假享受高齡重度失能老年人照護(hù)商業(yè)保險(xiǎn)政策。

十、監(jiān)督檢查

市民政局授權(quán)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)本方案規(guī)定、市民政局委托協(xié)議和市民政局要求，對(duì)享受待遇人員及定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督管理和日常巡查，核查享受待遇人員身份信息、日常生活活動(dòng)能力，定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理情況和提供服務(wù)情況，信息系統(tǒng)建設(shè)及管理情況，費(fèi)用控制情況等。

市、區(qū)民政局會(huì)同街道、有關(guān)職能部門定期或不定期進(jìn)行抽查和委托第三方進(jìn)行社會(huì)審計(jì)。

定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)、市民政局授權(quán)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、享受待遇人員以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取高齡重度失能老年人照護(hù)商業(yè)保險(xiǎn)資金的，由市民政局責(zé)令退回騙取的費(fèi)用，按照服務(wù)協(xié)議或合同約定追究責(zé)任，根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重程度，暫停履行或者解除服務(wù)協(xié)議;涉及其他部門職責(zé)的，移交相關(guān)部門;涉嫌犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)處理。

　　十一、附則

本方案所指《日常生活活動(dòng)能力評(píng)定(Barthel指數(shù)評(píng)定量表)》、《廣州市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基本生活照料服務(wù)項(xiàng)目》、《廣州市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目》按照《廣州市人力資源和社會(huì)保障局廣州市財(cái)政局廣州市民政局廣州市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)關(guān)于印發(fā)<廣州市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試行辦法>的通知》(穗人社規(guī)字〔2017〕6號(hào))附件執(zhí)行。

本方案自2019年4月1日起施行，有效期3年。

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